Las causas más comunes de dolor lumbar son las enfermedades de la columna, principalmente degenerativas-distróficas (osteocondrosis, espondilosis deformante) y la tensión excesiva de los músculos de la espalda. Además, diversas enfermedades de los órganos abdominales y pélvicos, incluidos los tumores, pueden provocar los mismos síntomas que una hernia de disco que comprime la raíz espinal.
No es casualidad que estos pacientes recurran no sólo a los neurólogos, sino también a los ginecólogos, ortopedistas, urólogos y, sobre todo, por supuesto, a los médicos locales o de familia.
Etiología y patogénesis del dolor lumbar.
Según las ideas modernas, las causas más comunes de dolor lumbar son:
- cambios patológicos en la columna, principalmente degenerativos-distróficos;
- cambios patológicos en los músculos, con mayor frecuencia síndrome miofascial;
- cambios patológicos en los órganos abdominales;
- enfermedades del sistema nervioso.
Los factores de riesgo para el dolor lumbar son:
- actividad física intensa;
- postura de trabajo incómoda;
- lesión;
- refrigeración, corrientes de aire;
- abuso de alcohol;
- depresión y estrés;
- enfermedades profesionales asociadas con la exposición a altas temperaturas (en particular, en talleres calientes), energía de radiación, fluctuaciones repentinas de temperatura y vibraciones.
Entre las causas vertebrales del dolor lumbar se encuentran:
- isquemia de la raíz (síndrome radicular discogénico, radiculopatía discogénica), resultante de la compresión de la raíz por una hernia de disco;
- Síndromes de músculos reflejos, cuya causa pueden ser cambios degenerativos en la columna.
Varios trastornos funcionales de la columna lumbar pueden desempeñar un cierto papel en la aparición de dolor de espalda, cuando, debido a una postura incorrecta, se producen bloqueos de las articulaciones intervertebrales y se altera su movilidad. En las articulaciones ubicadas por encima y por debajo del bloque, se desarrolla una hipermovilidad compensatoria que provoca espasmos musculares.
Signos de compresión aguda del canal espinal.
- entumecimiento de la zona perineal, debilidad y entumecimiento de las piernas;
- retención de orina y defecación;
- con la compresión de la médula espinal, se observa una disminución del dolor, seguida de una sensación de entumecimiento en la cintura pélvica y las extremidades.
El dolor lumbar en la infancia y la adolescencia suele ser causado por anomalías en el desarrollo de la columna. La espina bífida (espina bífida) ocurre en el 20% de los adultos. Tras el examen, se revelan hiperpigmentación, marcas de nacimiento, múltiples cicatrices e hiperqueratosis de la piel en la región lumbar. A veces se notan incontinencia urinaria, trastornos tróficos y debilidad en las piernas.
El dolor lumbar puede ser causado por la lumbarización (la transición de la vértebra S1 en relación con la columna lumbar) y la sacralización (la unión de la vértebra L5 al sacro). Estas anomalías se forman debido a las características individuales del desarrollo de las apófisis transversales de las vértebras.
Formas nosológicas
Casi todos los pacientes se quejan de dolor en la zona lumbar. La enfermedad se manifiesta principalmente por inflamación de las articulaciones de baja movilidad (articulaciones intervertebrales, costovertebrales, lumbosacras) y ligamentos espinales. Poco a poco, se desarrolla en ellos una osificación, la columna pierde elasticidad y movilidad funcional, se vuelve como una vara de bambú, frágil y se lesiona fácilmente. En la etapa de manifestaciones clínicas pronunciadas de la enfermedad, la movilidad del tórax durante la respiración y, como resultado, la capacidad vital de los pulmones disminuye significativamente, lo que contribuye al desarrollo de una serie de enfermedades pulmonares.
Tumores espinales
Se hace una distinción entre tumores benignos y malignos, originados principalmente en la columna y metastásicos. Los tumores benignos de la columna (osteocondroma, condroma, hemangioma) a veces son clínicamente asintomáticos. En el hemangioma, puede producirse una fractura de columna incluso con influencias externas menores (fractura patológica).
Los tumores malignos, en su mayoría metastásicos, se originan en la próstata, el útero, la mama, los pulmones, las glándulas suprarrenales y otros órganos. El dolor en este caso ocurre con mucha más frecuencia que en los tumores benignos; generalmente es persistente, doloroso, se intensifica con el menor movimiento y priva a los pacientes del descanso y el sueño. Se caracteriza por un deterioro progresivo de la condición, un aumento del agotamiento general y cambios pronunciados en la sangre. Los rayos X, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son de gran importancia para el diagnóstico.
Osteoporosis
La principal causa de la enfermedad es una disminución en la función de las glándulas endocrinas debido a una enfermedad independiente o en el contexto del envejecimiento general del cuerpo. La osteoporosis puede desarrollarse en pacientes que toman hormonas, aminazina, medicamentos antituberculosos y tetraciclina durante mucho tiempo. Los trastornos radiculares que acompañan al dolor de espalda surgen debido a la deformación de los agujeros intervertebrales, y los trastornos de la columna (mielopatía) surgen debido a la compresión de la arteria radiculomedular o fractura vertebral, incluso después de lesiones menores.
síndrome miofascial
El síndrome miofascial es la principal causa de dolor de espalda. Puede ocurrir debido a un esfuerzo excesivo (durante una actividad física intensa), una extensión excesiva y hematomas de los músculos, una postura no fisiológica durante el trabajo, una reacción al estrés emocional, un acortamiento de una pierna e incluso un pie plano.
El síndrome miofascial se caracteriza por la presencia de las llamadas zonas "gatillo" (puntos gatillo), cuya presión causa dolor, que a menudo se irradia a las áreas vecinas. Además del síndrome de dolor miofascial, la causa del dolor también puede ser una enfermedad inflamatoria de los músculos: la miositis.
El dolor lumbar a menudo ocurre debido a enfermedades de los órganos internos: úlceras gástricas y duodenales, pancreatitis, colecistitis, urolitiasis, etc. Pueden ser pronunciados e imitar el cuadro de lumbago o radiculitis lumbosacra discogénica. Sin embargo, también existen diferencias claras, gracias a las cuales es posible diferenciar el dolor referido del que surge de enfermedades del sistema nervioso periférico, que se debe a los síntomas de la enfermedad subyacente.
Síntomas clínicos de dolor lumbar.
La mayoría de las veces, el dolor lumbar ocurre entre las edades de 25 y 44 años. Hay dolores agudos, que suelen durar de 2 a 3 semanas y, a veces, hasta 2 meses, y dolores crónicos, que duran más de 2 meses.
Los síndromes radiculares de compresión (radiculopatía discogénica) se caracterizan por una aparición repentina, a menudo después de levantar objetos pesados, movimientos bruscos o hipotermia. Los síntomas dependen de la ubicación de la lesión. La aparición del síndrome se basa en la compresión de la raíz por una hernia de disco, que se produce como resultado de procesos degenerativos facilitados por cargas estáticas y dinámicas, trastornos hormonales y lesiones (incluida la microtraumatización de la columna). Muy a menudo, el proceso patológico involucra áreas de las raíces espinales desde la duramadre hasta el agujero intervertebral. Además de la hernia discal, en el traumatismo radicular pueden estar implicados crecimientos óseos, cambios cicatriciales en el tejido epidural y ligamento amarillo hipertrofiado.
Las raíces lumbares superiores (L1, L2, L3) rara vez se ven afectadas: no representan más del 3% de todos los síndromes radiculares lumbares. La raíz L4 se ve afectada con el doble de frecuencia (6%), provocando un cuadro clínico característico: dolor leve a lo largo de la superficie interna inferior y anterior del muslo, la superficie medial de la pierna, parestesia (sensación de entumecimiento, ardor, hormigueo) en esta zona; Ligera debilidad del músculo cuádriceps. Los reflejos de la rodilla se conservan y, en ocasiones, incluso aumentan. La raíz L5 es la más afectada (46%). El dolor se localiza en las regiones lumbar y glútea, a lo largo de la superficie exterior del muslo, la superficie anterior-exterior de la parte inferior de la pierna hasta el pie y los dedos III-V. A menudo se acompaña de una disminución de la sensibilidad de la piel de la superficie anterior exterior de la pierna y de la fuerza de los músculos extensores del tercer al quinto dedo. Al paciente le resulta difícil mantenerse sobre sus talones. Con la radiculopatía de larga duración, se desarrolla hipotrofia del músculo tibial anterior. La raíz S1 también suele verse afectada (45%). En este caso, el dolor en la zona lumbar se irradia a lo largo de la superficie exterior posterior del muslo, la superficie exterior de la parte inferior de la pierna y el pie. El examen a menudo revela hipalgesia de la superficie posterior externa de la pierna, disminución de la fuerza del músculo tríceps y de los flexores de los dedos del pie. A estos pacientes les resulta difícil ponerse de puntillas. Hay una disminución o pérdida del reflejo de Aquiles.
Síndrome del reflejo lumbar vertebrogénico
Puede ser agudo o crónico. El dolor lumbar agudo (lumbago, “lumbago”) ocurre en cuestión de minutos u horas, a menudo de repente debido a movimientos incómodos. El dolor punzante y punzante (como una descarga eléctrica) se localiza en toda la zona lumbar, a veces se irradia a la región ilíaca y las nalgas, se intensifica bruscamente al toser, estornudar y disminuye al acostarse, especialmente si el paciente encuentra una posición cómoda. El movimiento de la columna lumbar es limitado, los músculos lumbares están tensos, lo que provoca el síntoma de Lasegue, a menudo bilateral. Así, el paciente se acuesta boca arriba con las piernas extendidas. El médico dobla simultáneamente la pierna afectada a la altura de las articulaciones de la rodilla y la cadera. Esto no causa dolor, porque con esta posición de la pierna se relaja el nervio enfermo. Luego, el médico, dejando la pierna doblada a la altura de la articulación femoral de la cadera, comienza a enderezarla a la altura de la rodilla, provocando así tensión en el nervio ciático, lo que provoca un dolor intenso. La lumbodinia aguda suele durar de 5 a 6 días, a veces menos. El primer ataque termina más rápido que los siguientes. Los ataques repetidos de lumbago tienden a convertirse en dolor lumbar crónico.
Dolor lumbar atípico
Hay una serie de síntomas clínicos que son atípicos del dolor de espalda causado por cambios degenerativos en la columna o síndrome miofascial. Estos signos incluyen:
- la aparición de dolor en la infancia y la adolescencia;
- lesión en la espalda poco antes de la aparición del dolor lumbar;
- dolor de espalda acompañado de fiebre o signos de intoxicación;
- columna vertebral;
- recto, vagina, ambas piernas, dolor en la cintura;
- conexión del dolor lumbar con comer, defecar, tener relaciones sexuales, orinar;
- patología no ecológica (amenorrea, dismenorrea, flujo vaginal), que apareció en el contexto de dolor lumbar;
- aumento del dolor en la zona lumbar en posición horizontal y disminución en posición vertical (síntoma de Razdolsky, característico de un proceso tumoral en la columna);
- dolor en constante aumento durante una o dos semanas;
- extremidades y aparición de reflejos patológicos.
Métodos de examen
- examen externo y palpación de la región lumbar, identificación de escoliosis, tensión muscular, dolor y puntos gatillo;
- determinación del rango de movimiento en la columna lumbar, áreas de atrofia muscular;
- examen del estado neurológico; determinación de síntomas tensionales (Lassegue, Wasserman, Neri). [Estudio del síntoma de Wasserman: doblar la pierna a la altura de la articulación de la rodilla en un paciente en decúbito prono provoca dolor en el muslo. Estudio del síntoma de Neri: la inclinación brusca de la cabeza hacia el pecho de un paciente acostado boca arriba con las piernas rectas provoca un dolor agudo en la zona lumbar y a lo largo del nervio ciático.];
- estudio del estado de sensibilidad, esfera refleja, tono muscular, trastornos vegetativos (hinchazón, cambios de color, temperatura y humedad de la piel);
- radiografía, computadora o resonancia magnética de la columna.
La resonancia magnética es especialmente informativa.
- examen de ultrasonido de los órganos pélvicos;
- examen ginecológico;
- Si es necesario se realizan estudios adicionales: líquido cefalorraquídeo, sangre y orina, sigmoidoscopia, colonoscopia, gastroscopia, etc.
Tratamiento
Dolor lumbar agudo o exacerbación de síndromes vertebrales o miofasciales.
Trato indiferenciado. Modo motor suave. En caso de dolor intenso en los primeros días, reposo en cama y luego caminar con muletas para descargar la columna. La cama debe ser dura y debajo del colchón se debe colocar una tabla de madera. Para abrigarse, se recomienda un chal de lana, una almohadilla eléctrica y bolsas de arena o sal calientes. Los ungüentos tienen un efecto beneficioso: finalgon, tigre, capsina, diclofenaco, etc., así como emplastos de mostaza y emplastos de pimienta. Se recomienda la irradiación ultravioleta en dosis eritematosas, sanguijuelas (teniendo en cuenta posibles contraindicaciones) e irrigación de la zona dolorida con cloruro de etilo.
Los procedimientos eléctricos tienen un efecto analgésico: electroanalgesia transcutánea, corrientes moduladas sinusoidales, corrientes diadinámicas, electroforesis con novocaína, etc. El uso de reflexología (acupuntura, terapia con láser, cauterización) es eficaz; bloqueos de novocaína, masaje de presión de puntos gatillo.
La terapia con medicamentos incluye analgésicos, AINE; tranquilizantes y/o antidepresivos; Medicamentos que reducen la tensión muscular (relajantes musculares). En caso de hipotensión arterial, se debe prescribir tizanidina con mucha precaución debido a su efecto hipotensor. Si se sospecha hinchazón de las raíces espinales, se prescriben diuréticos.
Los principales fármacos analgésicos son los AINE, que los pacientes suelen utilizar de forma incontrolada cuando el dolor se intensifica o reaparece. Cabe señalar que el uso prolongado de AINE y analgésicos aumenta el riesgo de complicaciones de este tipo de terapia. Actualmente, existe una gran selección de AINE. Para los pacientes que padecen dolor en la columna, debido a su disponibilidad, eficacia y menor probabilidad de efectos secundarios (sangrado gastrointestinal, dispepsia), los fármacos "no selectivos" preferidos son el diclofenaco, 100 a 150 mg/día. por vía oral, intramuscular, rectal, local, ibuprofeno y ketoprofeno por vía oral 200 mg y tópicamente, y entre los “selectivos” – meloxicam por vía oral 7,5-15 mg/día, nimesulida por vía oral 200 mg/día.
Cuando se trata con AINE, pueden aparecer efectos secundarios: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, dolor en la región epigástrica. Posible efecto ulcerogénico. En algunos casos, pueden producirse ulceraciones y hemorragias en el tracto gastrointestinal. Además, se notan dolores de cabeza, mareos, somnolencia y reacciones alérgicas (erupción cutánea, etc.). El tratamiento está contraindicado en procesos ulcerosos en el tracto gastrointestinal, embarazo y lactancia. Para prevenir y reducir los síntomas dispépticos, se recomienda tomar AINE durante o después de las comidas y beber leche. Además, la ingesta de AINE cuando el dolor aumenta junto con otros medicamentos que el paciente toma para tratar enfermedades concomitantes conduce, como se observa en el tratamiento a largo plazo de muchas enfermedades crónicas, a una disminución de la adherencia al tratamiento y, como resultado, a una eficacia insuficiente de la terapia.
Por lo tanto, los métodos modernos de tratamiento conservador incluyen el uso obligatorio de medicamentos que tienen efectos condroprotectores, condroestimulantes y tienen un mejor efecto terapéutico que los AINE. Estos requisitos cumplen plenamente con el medicamento Teraflex-Advance, que es una alternativa a los AINE para el dolor leve a moderado. Una cápsula del medicamento Teraflex-Advance contiene 250 mg de sulfato de glucosamina, 200 mg de sulfato de condroitina y 100 mg de ibuprofeno. El sulfato de condroitina y la glucosamina participan en la biosíntesis del tejido conectivo, ayudando a prevenir los procesos de destrucción del cartílago y estimulando la regeneración de los tejidos. El ibuprofeno tiene efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. El mecanismo de acción se produce debido al bloqueo selectivo de la ciclooxigenasa (COX tipos 1 y 2), principal enzima en el metabolismo del ácido araquidónico, lo que conduce a una disminución en la síntesis de prostaglandinas. La presencia de AINE en la composición del medicamento Theraflex-Advance ayuda a aumentar el rango de movimiento de las articulaciones y reducir la rigidez matutina de las articulaciones y la columna. Cabe señalar que, según R.J. Tallarida et al., la presencia de glucosamina e ibuprofeno en Theraflex-Advance proporciona sinergismo respecto al efecto analgésico de este último. Además, el efecto analgésico de la combinación glucosamina/ibuprofeno se consigue con una dosis de ibuprofeno 2,4 veces menor.
Después de aliviar el dolor, es racional pasar a tomar el medicamento Teraflex, que contiene los ingredientes activos condroitina y glucosamina. Teraflex se toma 1 cápsula 3 veces al día. durante las tres primeras semanas y 1 cápsula 2 veces al día. en las próximas tres semanas.
La gran mayoría de los pacientes que toman Theraflex experimentan una dinámica positiva en forma de alivio del dolor y reducción de los síntomas neurológicos. El fármaco fue bien tolerado por los pacientes y no se observaron manifestaciones alérgicas. El uso de Teraflex para enfermedades degenerativas de la columna es racional, especialmente en pacientes jóvenes, tanto en combinación con AINE como en monoterapia. En combinación con AINE, el efecto analgésico se produce 2 veces más rápido y la necesidad de dosis terapéuticas de AINE disminuye progresivamente.
En la práctica clínica, para las lesiones del sistema nervioso periférico, incluidas las asociadas con la osteocondrosis espinal, se utilizan ampliamente las vitaminas B, que tienen un efecto neurotrópico. Tradicionalmente se utiliza el método de administración alternativa de vitaminas B1, B6 y B12, 1-2 ml cada una. por vía intramuscular con alternancia diaria. El curso del tratamiento es de 2 a 4 semanas. Las desventajas de este método incluyen el uso de pequeñas dosis de medicamentos, que reducen la efectividad del tratamiento y la necesidad de inyecciones frecuentes.
Para la radiculopatía discogénica, se utiliza la terapia de tracción: tracción (incluso bajo el agua) en un hospital neurológico. En el síndrome miofascial, después del tratamiento local (bloqueo de novocaína, irrigación con cloruro de etilo, ungüentos anestésicos), se aplica una compresa caliente en los músculos durante varios minutos.
Dolor lumbar crónico de origen vertebrogénico o miogénico.
En caso de hernia discal se recomienda:
- llevar un corsé rígido como un “cinturón de levantador de pesas”;
- evitando movimientos bruscos y agacharse, limitando la actividad física;
- fisioterapia para crear un corsé muscular y restaurar la movilidad muscular;
- masaje;
- bloqueos de novocaína;
- reflexología;
- fisioterapia: ultrasonido, terapia con láser, terapia de calor;
- terapia vitamínica intramuscular (B1, B6, B12), multivitaminas con suplementos minerales;
- para el dolor paroxístico, se prescribe carbamazepina.
Tratamientos no farmacológicos
A pesar de la disponibilidad de medios eficaces de tratamiento conservador y de la existencia de decenas de técnicas, algunos pacientes requieren tratamiento quirúrgico.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico se dividen en relativas y absolutas. La indicación absoluta de tratamiento quirúrgico es el desarrollo de síndrome caudal, presencia de hernia de disco intervertebral secuestrada, síndrome de dolor radicular severo que no disminuye a pesar del tratamiento. El desarrollo de radiculomieloisquemia también requiere una intervención quirúrgica de emergencia, sin embargo, después de las primeras 12 a 24 horas, las indicaciones para la cirugía en tales casos se vuelven relativas, en primer lugar, debido a la formación de cambios irreversibles en las raíces y, en segundo lugar, porque en la mayoría de los casos, durante las medidas de tratamiento y rehabilitación, el proceso retrocede en aproximadamente 6 meses. Los mismos períodos de regresión se observan con operaciones retrasadas.
Las indicaciones relativas incluyen fracaso del tratamiento conservador y ciática recurrente. La terapia conservadora no debe exceder los 3 meses de duración. y durar al menos 6 semanas. Se supone que el abordaje quirúrgico en casos de síndrome radicular agudo y fracaso del tratamiento conservador está justificado dentro de los primeros 3 meses. después del inicio del dolor para prevenir cambios patológicos crónicos en la raíz. Una indicación relativa son los casos de síndrome de dolor extremadamente severo, cuando el componente de dolor se reemplaza por un aumento del déficit neurológico.
Entre los procedimientos fisioterapéuticos, actualmente se utiliza ampliamente la electroforesis con la enzima proteolítica caripazim.
Se sabe que el entrenamiento físico terapéutico y el masaje son partes integrales del tratamiento complejo de pacientes con lesiones de la columna. La gimnasia terapéutica persigue los objetivos de fortalecer general del cuerpo, aumentar la eficiencia, mejorar la coordinación de los movimientos y mejorar la forma física. En este caso, los ejercicios especiales tienen como objetivo restaurar determinadas funciones motoras.